腦卒中的二級預防

    腦卒中具有高患病率、高病殘率、高病死率和高復發(fā)率的特點。據(jù)統(tǒng)計，目前我國有1300萬卒中患者，每年有240萬新發(fā)腦卒中，188萬死于腦卒中。在1300萬腦卒中患者中有70% 遺留有程度不一的神經(jīng)功能殘疾，其中40%重度殘疾，10%的幸存者臥床不起。

    我國腦卒中患病率的增長來源于兩個人群，一是腦卒中高危險人群，另一個是腦卒中復發(fā)病人。缺血性腦卒中患者再次發(fā)生卒中的風險比普通人高9倍，國外大型研究表明，卒中后一年的復發(fā)率為6-13%，我國腦卒中后一年復發(fā)率高達17.7%，5年內(nèi)復發(fā)率高達50%，我國腦卒中患者的復發(fā)率位居全球第一。患者再次發(fā)生腦卒中后，已有的神經(jīng)功能障礙加重，死亡率明顯增加。采取有效的二級預防，是減少卒中復發(fā)和死亡的重要手段。 

    腦卒中的預防分為一級預防和二級預防，一級預防的措施是尋找和去除危險因素，腦卒中的二級預防是指有過一次急性卒中事件(包括TIA、腦梗死等)，防止再次發(fā)生腦卒中所采取的防治措施。 

    腦血管病的危險因素包括可預防和不可預防兩類，對于“可預防的危險因素”，要積極控制，減少腦血管病的發(fā)生或復發(fā)。腦卒中二級預防中可預防的危險因素有以下幾點：

    一、高血壓

    高血壓是腦卒中最為重要的獨立危險因素，二者之間的關系是連續(xù)一致、持續(xù)存在的。高血壓可加快、加重動脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高發(fā)生腦卒中和腦卒中復發(fā)的風險越大。

    血壓與腦卒中發(fā)病率呈對數(shù)線性關系，基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中相對危險即增加49％，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中相對危險即增加 46％；高血壓對亞洲人群腦卒中發(fā)病率的影響大約是西方人的1.50倍。

    目標血壓應控制在≤ 140/90mmHg；對于合并糖尿病、慢性腎病的患者，其目標血壓應控制在≤ 130/80mmHg。降壓治療可選擇單藥或聯(lián)合用藥，并根據(jù)個體化原則制定治療方案。

    抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝治療，均為腦卒中二級預防的重要方法。

    抗血小板藥物是腦卒中二級預防中必不可少的環(huán)節(jié)，也是迄今研究證據(jù)最多、最充分的一類藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、西洛他唑等。大量研究表明，小劑量阿司匹林可明顯減少缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，是抗血小板治療的首選藥物。

    對于合并急性冠脈綜合征（如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）、近期有血管內(nèi)支架成形術或者有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者，也推薦氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應用。

    心房顫動是引起心源性栓塞的最常見原因，約70％為非瓣膜性心房顫動。研究顯示，華法林可減少約50％心房顫動患者的腦卒中復發(fā)率和所有血管事件發(fā)生率，心房顫動患者需行抗凝治療。除傳統(tǒng)藥物華法林外，AHA/ASA腦卒中二級預防指南推薦，阿哌沙班、達比加群和利伐沙班等新型口服抗凝藥（NOACs）可用于心房顫動患者的腦卒中二級預防。

三、控制血脂

    與高血壓一樣，脂代謝異常是需要重點關注的可控因素之一，血脂增高使得血液粘稠，血流緩慢，供應腦的血流量減少，另外可損失血管內(nèi)皮，并沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。強化降低膽固醇預防腦卒中研究顯示，使用他汀強化降低膽固醇5年，可使腦卒中的相對風險降低16%。而且不論病因亞型、年齡、性別、基線膽固醇水平或是否存在頸動脈狹窄及糖尿病，長期他汀類藥物治療均可使患者獲益。

四、控制血糖

    糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的概率為正常人的2-3倍。控制血糖在腦卒中二級預防中也顯得十分重要。美國糖尿病協(xié)會推薦，通過合理飲食、運動、口服降糖藥和皮下注射胰島素以控制血糖水平。糖尿病患者應控制糖化血紅蛋白水平<6.5%，空腹血糖4.40~6.10mmol/L，非空腹血糖4.40~8mmol/L。

五、頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄的手術治療

    頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄也是缺血性卒中的重要危險因素，一方面，可影響腦的血流量；另一方面，脫落的斑塊可引起栓塞性腦卒中。對于頸動脈狹窄或閉塞的缺血性卒中患者，頸動脈內(nèi)膜切除術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）是目前最常用的兩種手術方法。

六、戒煙限酒

    香煙中含三千多種有害物質，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，血壓升高，酒精過量亦可使心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。戒煙、限酒可以減少腦卒中復發(fā)風險。

七、積極運動，合理飲食，控制體重

    適當?shù)腻憻捒稍黾又鞠?、減少體內(nèi)膽固醇沉積、提高胰島素敏感性，對預防肥胖、控制體重、增加循環(huán)功能、調整血脂和降低血壓、減少血栓形成均有益處，是防治腦卒中的積極措施。作者不提倡做劇烈運動，如快跑、登山等?？蛇M行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運動，合并心肺疾病患者應咨詢?？漆t(yī)生及運動康復治療師制定適合自己運動的方式及運動量。

八、定期隨訪

    腦卒中患者復發(fā)的風險高，同時合并多種基礎疾病，長期服用多種藥物，需定期（建議每半年）復查一次。了解藥物治療情況，主要是觀察藥物治療后血壓、血糖、血脂是否達標，監(jiān)測藥物不良反應，同時了解臨床癥狀變化情況及必要時重新評估血管情況調整藥物治療方案。

    長期隨訪缺失的患者往往會出現(xiàn)自行停藥、換藥或者減量等情況，造成卒中復發(fā)風險明顯升高。另外，長期隨訪缺失也會使藥物引起的肝腎損傷、血液異常、肌肉損害等副作用得不到及時發(fā)現(xiàn)，導致嚴重的藥物不良事件。

九、長期服藥

    卒中的二級預防是一個長期的過程，無論是控制危險因素，還是持續(xù)的藥物治療。只有堅持二級預防才能夠有效針對病因及危險因素進行治療，才能有效降低復發(fā)風險。二級預防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量，吃吃停停是腦卒中二級預防的禁忌。 

    擔心阿司匹林等藥物的不良反應以及缺乏對藥物長期治療獲益的信心，是患者未堅持長期治療的主要原因。但藥物治療的不充分將導致這些卒中高?；颊叩膹桶l(fā)率明顯增高。

    有些人不重視健康生活方式的建立，事實上，在采用阿司匹林、降壓、調脂的長期治療中，如果將這些健康的生活方式用于適當?shù)幕颊撸溲芤馔獾陌l(fā)生率可大幅度的降低。