各縣(市)、區(qū)人民政府，各開發(fā)區(qū)(管理區(qū))管委會，市政府各部門、市直各單位：

　　《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)2017年12月28日市政府第15屆9次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　唐山市人民政府

　　2017年12月29日

唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

　　· 總則

　　第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員合法權(quán)益，促進醫(yī)療保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險簡稱職工醫(yī)保，參加職工醫(yī)保的單位(含醫(yī)療保險代理機構(gòu))稱為參保單位，隨單位參加職工醫(yī)保的參保人(含退休人員)稱為參保職工，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的參保人稱為靈活就業(yè)參保人員，所有參加職工醫(yī)保的人員統(tǒng)稱參保人員。

　　第三條 職工醫(yī)保遵循“廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對等、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)”的原則。

　　第四條 職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌;職工醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行財政專戶管理，建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，待條件成熟時，逐步過渡到統(tǒng)收統(tǒng)支。

　　第五條 參保人員參加職工醫(yī)保須同時參加城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工生育保險，但不得同時參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)，不得重復(fù)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇。

　　· 參保范圍與參保登記

　　第六條 我市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)，事業(yè)單位，社會團體，各類企業(yè)，個體經(jīng)濟組織，依法成立的會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所等合作組織和基金會，民辦非企業(yè)單位等(以下統(tǒng)稱用人單位)均列入職工醫(yī)保實施范圍，用人單位的在職職工、退休人員均為職工醫(yī)保的實施對象。農(nóng)民工依法參加職工醫(yī)保。靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)保。

　　參加職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員范圍：男滿18周歲至60周歲、女滿18周歲至55周歲的我市戶籍居民和已辦理居住證非我市戶籍居民中，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

　　在我市辦理就業(yè)登記和勞動用工備案的港澳臺及外籍人員可參加職工醫(yī)保。

　　參保單位中達到法定退休年齡或已辦理退休手續(xù)的退休人員，經(jīng)本人申請可按靈活就業(yè)人員參保辦法參加職工醫(yī)保。

　　原國有、集體改制破產(chǎn)單位達到退休年齡或已辦理退休手續(xù)的退休人員，可憑原解除(終止)勞動關(guān)系手續(xù)或單位主管部門出具的相關(guān)手續(xù)按靈活就業(yè)人員參保辦法參加職工醫(yī)保。

　　第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，向?qū)俚蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請為全體職工辦理職工醫(yī)保參保登記。

　　第八條 參保單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的新參保單位必須承擔(dān)原單位及其職工的職工醫(yī)保責(zé)任，及時足額繳納基本醫(yī)療保險費。參保單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責(zé)人、開戶銀行賬號、組織機構(gòu)代碼等登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷職工醫(yī)保登記。

　　第九條 參保單位發(fā)生人員增加、減少等變動的，應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記及變更手續(xù)。

　　第十條 符合參保條件的靈活就業(yè)人員首次參?？沙謶艨诒?非我市戶籍居民提供居住證)、身份證及相關(guān)資料辦理參保登記。

　　· 基金征繳與享受待遇

　　第十一條 我市職工醫(yī)保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限滿15年。已達法定退休年齡的正常繳費參保人員，其職工醫(yī)保繳費年限滿足我市規(guī)定的年限后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十二條 繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指市本級及各縣(市、區(qū))職工醫(yī)保制度實施前按國家規(guī)定計算的工齡或工作年限。實際繳費年限是指我市職工醫(yī)保制度實施后實際參保繳費的年限。實際繳費年限含省、市政府批準(zhǔn)的實際封閉運行企業(yè)和市本級及各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)記錄的實際參保繳費年限。

　　第十三條 參保人員達到法定退休年齡，未達到最低繳費年限的，須一次性繳納或繼續(xù)按期繳納醫(yī)療保險費至最低繳費年限。

　　第十四條 由統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入我市的參保職工，其在原統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實際繳費年限與轉(zhuǎn)入后的實際繳費年限累計計算，視同繳費年限按照我市職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。此類人員達到法定退休年齡時，最低繳費年限須滿足我市規(guī)定的年限，且在我市的實際繳費年限不少于5年，方可不再繳費。

　　第十五條 職工醫(yī)?；鹩上铝许椖繕?gòu)成：

　　(一)參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(二)參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(三)基本醫(yī)療保險費的滯納金;

　　(四)基本醫(yī)療保險基金的利息;

　　(五)依法納入職工醫(yī)保基金的其他資金。

　　第十六條 參保單位繳費比例為7%，參保在職職工個人繳費比例為2%。

　　靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保取消原A、B檔設(shè)定，靈活就業(yè)人員新參保和原A、B檔靈活就業(yè)參保人員續(xù)保時按以下比例繳費：未達法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員繳費比例為9%，參保后達到法定退休年齡、未達到最低繳費年限的繳費比例為7%。

　　第十七條 參保單位繳費基數(shù)為上年度工資總額和未達到繳費年限退休人員本人養(yǎng)老金之和。在職參保職工繳費基數(shù)為上年度本人工資收入，本人工資收入高于上年度唐山市在崗職工平均工資300%的，以300%作為繳費基數(shù);低于上年度唐山市在崗職工平均工資60%的，以唐山市在崗職工平均工資60%作為繳費基數(shù)。未達到最低繳費年限的退休人員繳費基數(shù)為上年度本人養(yǎng)老金。靈活就業(yè)參保人員達到法定退休年齡前繳費基數(shù)為唐山市上年度在崗職工平均工資60%。達到法定退休年齡，未達到最低繳費年限靈活就業(yè)參保人員繳費基數(shù)為唐山市上年度企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金。

　　新參保單位職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費基數(shù)。

　　第十八條 國家機關(guān)和財政性資金基本保證事業(yè)單位繳納的醫(yī)療保險費單位負擔(dān)部分由同級財政預(yù)算安排。財政性資金定項或定額補助、財政性資金零補助事業(yè)單位和其他單位繳納的醫(yī)療保險費由單位自籌。

　　第十九條 每年7月醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定職工醫(yī)保繳費基數(shù)，8月份執(zhí)行核準(zhǔn)后的繳費基數(shù)。

　　第二十條 用人單位按月繳納醫(yī)療保險費，應(yīng)于每月10日前繳納，職工個人繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。單位首次參保應(yīng)繳足3個月醫(yī)療保險費。

　　第二十一條 用人單位應(yīng)為職工連續(xù)參加職工醫(yī)保，并按時足額繳納醫(yī)療保險費，及時將繳納醫(yī)療保險費的明細告知職工，接受職工監(jiān)督。

　　靈活就業(yè)參保人員隨單位參?；騾⒈Ｂ毠ふ{(diào)動工作后，可自愿選擇是否補繳之前因個人原因造成停保、斷保期間的醫(yī)療保險費;之前因單位原因造成斷保的，應(yīng)由原單位負責(zé)補繳，無論是否補繳完畢，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為其辦理續(xù)保手續(xù)，未繳費時間不計入職工醫(yī)保繳費年限。

　　第二十二條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費造成斷保的，斷保期間職工發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付，不劃撥個人賬戶;續(xù)保時需補繳斷保期間的醫(yī)療保險費，并繳納滯納金，補繳欠費及滯納金后恢復(fù)醫(yī)療保險待遇，并一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。

　　第二十三條 新參保人員從繳費當(dāng)月起享受醫(yī)療保險待遇。

　　第二十四條 勞務(wù)派遣單位為被派遣勞動者參加職工醫(yī)保，參保辦法和職工醫(yī)保待遇與其他隨單位參保職工一致。勞務(wù)派遣單位不得為除被派遣勞動者以外的個人或單位代理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　第二十五條 單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，應(yīng)清償欠繳的職工醫(yī)療保險費和滯納金，并為達到法定退休年齡人員按照本辦法規(guī)定一次性繳費至規(guī)定的最低繳費年限。國有、集體單位可視資產(chǎn)變現(xiàn)進度情況，按期繳納醫(yī)療保險費。

　　第二十六條 參保人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由醫(yī)療保險代理機構(gòu)或有關(guān)部門為其辦理醫(yī)療保險，可補繳欠費。

　　第二十七條 每年8月為靈活就業(yè)人員參保繳費征繳期，醫(yī)療保險費按年繳納，首次繳費繳至下個征繳期開始前。續(xù)保人員應(yīng)在每年的征繳期續(xù)繳醫(yī)療保險費。

　　適時推行靈活就業(yè)人員個人網(wǎng)上參保繳費。

　　第二十八條 靈活就業(yè)參保人員繳納職工醫(yī)療保險費后，除下列情況外，不予退費。

　　(一)隨單位參保，可退還其剩余月份的統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金，個人賬戶資金不足時只退還個人賬戶資金剩余部分;

　　(二)應(yīng)征入伍，可退還其個人賬戶剩余資金;

　　(三)未進入待遇期死亡，可退還其繳納的當(dāng)期職工醫(yī)療保險費。

　　第二十九條 靈活就業(yè)參保人員應(yīng)及時繳納醫(yī)療保險費，職工醫(yī)保繳費年限累計計算。靈活就業(yè)參保人員停保或斷保后，續(xù)保時可補繳停?；驍啾Ｆ陂g的醫(yī)療保險費;3個月內(nèi)辦理職工醫(yī)保續(xù)保手續(xù)的，補繳停?；驍啾Ｆ陂g的醫(yī)療保險費后，停?；驍啾Ｆ陂g發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費,可予以支付;停?；驍啾３^3個月的，續(xù)保后無論是否補繳停保或斷保期間的醫(yī)療保險費，停保或斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金均不予支付，從續(xù)保當(dāng)月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)參保人員補繳斷保期間的醫(yī)療保險費，按照補繳時實行的繳費比例和繳費基數(shù)執(zhí)行，補繳后一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。

　　第三十條 超過6個月續(xù)?；蚰袧M45周歲、女滿40周歲首次參保的靈活就業(yè)人員，續(xù)?；騾⒈：?2個月內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低30%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例降低20%，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例降低10%，門診特殊疾病非限額病種和單獨限額病種支付比例降低5%，累計限額病種支付比例降低15%;滿12個月不滿24個月三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低20%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例降低10%，門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低10%;滿24個月不滿36個月三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低10%，門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低5%;滿36個月恢復(fù)正常支付比例。期間，靈活就業(yè)參保人員住院的，支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行時間以出院日期為準(zhǔn)。

　　第三十一條 已參加居民醫(yī)保的居民可在居民醫(yī)保待遇期結(jié)束后，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，職工醫(yī)保待遇執(zhí)行本辦法第三十條規(guī)定。

　　第四章統(tǒng)籌基金與個人賬戶

　　第三十二條 職工醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金。統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金分別核算，互不擠占。

　　第三十三條 統(tǒng)籌基金由以下項目構(gòu)成：

　　(一)按規(guī)定計入統(tǒng)籌基金賬戶的醫(yī)療保險費收入;

　　(二)財政補貼收入;

　　(三)利息收入;

　　(四)上級補助收入;

　　(五)下級上解收入;

　　(六)其他收入。

　　第三十四條 個人賬戶資金由以下項目構(gòu)成：

　　(一)按規(guī)定計入個人賬戶的醫(yī)療保險費收入;

　　(二)利息收入;

　　(三)轉(zhuǎn)移收入;

　　(四)其他收入。

　　第三十五條 個人賬戶資金和統(tǒng)籌基金劃入標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)在職參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。

　　(二)參保單位繳納的醫(yī)療保險費中，不滿45周歲按照本人繳費基數(shù)的1%劃入個人賬戶;滿45周歲按照本人繳費基數(shù)的1.5%劃入個人賬戶;退休參保職工，未達到最低繳費年限按照繳費基數(shù)的4%劃入個人賬戶，達到最低繳費年限按照本人養(yǎng)老金的4%劃入個人賬戶。

　　(三)靈活就業(yè)參保人員繳納的醫(yī)療保險費中，不滿45周歲按照本人繳費基數(shù)的3%劃入個人賬戶;滿45周歲按照本人繳費基數(shù)的3.5%劃入個人賬戶;達到法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員，未達到最低繳費年限按照本人繳費基數(shù)的4%劃入個人賬戶，達到最低繳費年限(含原B檔靈活就業(yè)參保人員)按照本人養(yǎng)老金的4%劃入個人賬戶，無法確定劃撥個人賬戶基數(shù)的，按照上年度唐山市企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金的4%劃入個人賬戶。

　　(四)參保單位和靈活就業(yè)參保人員繳納的醫(yī)療保險費按照上述規(guī)定劃入個人賬戶后，其余部分計入統(tǒng)籌基金。

　　第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每位參保人員建立個人賬戶，個人賬戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。人力資源和社會保障信息管理部門負責(zé)制發(fā)統(tǒng)一的社會保障卡，社會保障卡作為參保人員就醫(yī)和結(jié)算的有效憑證。

　　第三十七條 個人賬戶資金的本金和利息歸參保人員個人所有，可以累計結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得支付醫(yī)療保險范圍外的其它費用或提取現(xiàn)金(異地居住、異地工作人員按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)。

　　第三十八條 參保人員死亡后，參保單位應(yīng)及時為其辦理注銷個人賬戶和社會保障卡手續(xù)，有合法繼承人的，個人賬戶余額一次性撥至參保單位，由參保單位負責(zé)支付給其合法繼承人，不得挪用;無合法繼承人的，個人賬戶余額劃入統(tǒng)籌基金;未及時注銷的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)扣回多劃撥的個人賬戶資金，個人賬戶資金不足的，由參保單位代為補齊。

　　第三十九條 醫(yī)療保險基金的計息辦法：當(dāng)年籌集的部分按銀行同期活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按銀行同期3個月期整存整取存款利率計息;歷年結(jié)存基金比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息?；鹄⒉⑷脶t(yī)療保險基金?；踞t(yī)療保險基金及利息不計征稅、費。

　　第四十條 統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　(一)符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用;

　　(二)符合醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用;

　　(三)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費統(tǒng)籌基金支付部分;

　　(四)其他符合醫(yī)療保險規(guī)定可由統(tǒng)籌基金支付的費用。

　　第四十一條 個人賬戶資金支付范圍：

　　(一)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的除由統(tǒng)籌基金支付費用外的其他醫(yī)療費用;

　　(二)在定點零售藥店購買各類藥品、醫(yī)療器械(器具)、經(jīng)衛(wèi)生計生部門批準(zhǔn)的消殺類用品、符合國家和河北省允許經(jīng)營的保健品和計劃生育用品的費用;

　　(三)靈活就業(yè)參保人員的補充醫(yī)療保險費;

　　(四)家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)費個人支付部分;

　　(五)其他規(guī)定可由個人賬戶資金支付的費用。

　　個人賬戶資金不足以支付上述費用時，參保人員需現(xiàn)金支付。

　　第五章待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付

　　第四十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍須遵循《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》(以下簡稱"目錄")及有關(guān)規(guī)定。

　　第四十三條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用分為醫(yī)療保險范圍內(nèi)和醫(yī)療保險范圍外兩部分。

　　醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用包括"目錄"中支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的甲類和乙類藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目費用。醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用分為個人自付部分和統(tǒng)籌支付部分。個人自付部分包括按政策比例自付費用、住院和門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)療保險范圍外費用包括"目錄"中超支付標(biāo)準(zhǔn)的費用和其他自費藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。

　　第四十四條 職工醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日，新參保為繳費月至12月31日，續(xù)保人員為本辦法規(guī)定月至12月31日。一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人7萬元。

　　第四十五條 住院待遇參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院(含意外傷害)發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用，采用特殊檢查、特殊診療費用須先行自付10%，乙類藥品須先行自付5%;其余醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個人按比例支付。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元;其他一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次200元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次500元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次900元。參保職工一個自然年度內(nèi)多次住院的，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上每次降低100元，直至為零。

　　探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，逐步提高參保人員在中醫(yī)院住院使用“目錄”內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片的報銷比例，起付標(biāo)準(zhǔn)在同級基礎(chǔ)上下浮一級。

　　第四十六條 醫(yī)療保險范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例：在職參保人員一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)90%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)88%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)85%;退休參保人員支付比例相應(yīng)提高三個百分點。

　　參保人員住院過程中因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時視為一次住院不再重復(fù)計算起付標(biāo)準(zhǔn)。向上轉(zhuǎn)診的參保人員實行累計起付標(biāo)準(zhǔn)，向下轉(zhuǎn)診的參保人員不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)診時，須由定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)及未達到起付標(biāo)準(zhǔn)的，仍按相應(yīng)級別起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　積極探索和推進對未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診的非危急重癥患者，下調(diào)相應(yīng)醫(yī)保支付比例等辦法。

　　第四十七條 門診特殊疾病待遇

　　門診特殊疾病是指經(jīng)相當(dāng)一段時間治療、久治不愈，并經(jīng)人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期門診治療維持病情穩(wěn)定的一些特殊疾病。

　　門診特殊疾病支付方式采取非限額、單獨限額、累計限額和特殊限額病種管理辦法。參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)門診特殊疾病醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分;起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的部分不予支付。

　　門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每個自然年度800元。非限額和單獨限額病種醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付比例為85%，非限額病種在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，不再進行病種限額。累計限額病種醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付比例為80%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。

　　第四十八條 異地就醫(yī)待遇

　　異地就醫(yī)包括長期異地就醫(yī)和臨時異地就醫(yī)。辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，是指異地安置、異地長期居住和常駐異地工作一年及以上，已辦理異地就醫(yī)登記備案的人員;辦理臨時異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，是指符合參保地醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)或異地急診住院規(guī)定，已辦理轉(zhuǎn)外住院或異地急診住院登記備案的人員。

　　未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的，以及在已實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)因個人原因未直接結(jié)算的，醫(yī)療保險范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例為60%;未提前辦理轉(zhuǎn)外住院備案和未在規(guī)定的時間內(nèi)辦理延期備案的，其在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案日期外發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行。無法將費用明細按日期分開的，按日均費用比例執(zhí)行。

　　(一)長期異地就醫(yī)

　　辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，可在異地居住(工作)地已實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)直接就醫(yī)，并可選擇1至3家未實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療保險定點公立醫(yī)療機構(gòu)作為異地定點醫(yī)療機構(gòu)，異地定點醫(yī)療機構(gòu)可視本人實際需要進行變更，住院和門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照我市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其個人賬戶余額可支付給本人。因病情需要轉(zhuǎn)往備案范圍外醫(yī)療機構(gòu)治療的，報銷時需提供本人所選異地定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，支付標(biāo)準(zhǔn)按我市轉(zhuǎn)外住院規(guī)定執(zhí)行;不能提供轉(zhuǎn)診證明的，支付標(biāo)準(zhǔn)按未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行;轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　此類人員返回我市，應(yīng)由單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理屬性更改，屬性更改時限應(yīng)滿6個月以上。

　　(二)轉(zhuǎn)外住院辦理臨時異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市外三級或?qū)？漆t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治，轉(zhuǎn)外住院一次轉(zhuǎn)院期限為90日，備案手續(xù)當(dāng)次住院有效;因病情需要延長住院時間的，在轉(zhuǎn)院期限逾期前10日內(nèi)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)，每次可延期30日;醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用個人先行自付10%，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　此類人員在轉(zhuǎn)往醫(yī)院一次住院治療終結(jié)后，因治療同一疾病需再次回該院住院治療的，只需持首次轉(zhuǎn)院申請單復(fù)印件和轉(zhuǎn)往醫(yī)院復(fù)診建議，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)后，即可繼續(xù)住院治療，不需再次到定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院申請單。轉(zhuǎn)外住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)住院治療的，報銷時需提供轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　(三)異地急診住院

　　參保人員因突發(fā)疾病在聯(lián)網(wǎng)異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，備案后可直接結(jié)算;在未聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在本人治療終結(jié)后，由參保單位為其辦理相關(guān)手續(xù)。異地急診住院原則上應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu);因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合急診規(guī)定的，職工醫(yī)?；鹩枰灾Ц?醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人先行自付10%后，再按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。急診住院條件按照衛(wèi)生計生部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員發(fā)生的不符合急診住院條件的醫(yī)療費用，在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的，參照未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行;在非當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　(四)異地就醫(yī)結(jié)算

　　推進跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。參保人員在省外聯(lián)網(wǎng)異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地目錄，辦理相關(guān)手續(xù)后可持社會保障卡直接結(jié)算;在備案范圍內(nèi)省外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行我省"目錄"，需自出院之日起12個月內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提交報銷資料，如遇特殊情況可延長6個月，逾期視為自動放棄。

　　第四十九條 補充醫(yī)療保險待遇健全城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險(以下簡稱補充醫(yī)療保險)制度，保險費由參保單位或參保人員單獨繳納，參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付后，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用由補充醫(yī)療保險按比例支付。

　　補充醫(yī)療保險由各級政府組織，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付比例(額度)、統(tǒng)一最高支付限額、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開招標(biāo)確定。補充醫(yī)療保險具體保險費標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、最高賠付限額按市本級招標(biāo)后商業(yè)保險公司中標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)確定，各縣(市)、區(qū)只招標(biāo)承辦補充醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司。承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司須實現(xiàn)參保人員就醫(yī)即時結(jié)算。

　　第五十條 有條件的企業(yè)可建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，籌資辦法、支付辦法和支付范圍等由企業(yè)自行制定。

　　第五十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)支付醫(yī)療費用中需個人現(xiàn)金承擔(dān)部分，基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　第五十二條 參保人員先天性發(fā)育異常，并存在影響人體正常功能的生理缺陷，其實施相應(yīng)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)保支付范圍。

　　第五十三條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

　　(四)在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;

　　(五)違法犯罪，打架斗毆，自傷、自殘、自殺(精神病患者除外)，吸毒，酗酒，戒煙，戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥;

　　(六)非病理性整容、矯形及糾正非先天性生理缺陷的。

　　(七)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

　　第五十四條 參保人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生超出正常收費標(biāo)準(zhǔn)的特需醫(yī)療服務(wù)項目(包括在特需病房、國際醫(yī)療部等發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目)，不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　第六章 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與接續(xù)

　　第五十五條 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動。

　　參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動前，需由原用人單位到職工醫(yī)保關(guān)系所在地(以下簡稱“轉(zhuǎn)出地”)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理中止參保手續(xù)，并按規(guī)定提供社會保障卡等相關(guān)材料，申請開具參保憑證。

　　參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動到我市，按規(guī)定參加我市職工醫(yī)保后，參保人員或其新就業(yè)的用人單位向我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出轉(zhuǎn)移申請并提供參保憑證等相關(guān)材料。

　　第五十六條 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)流動辦法參照本辦法第五十五條 辦理。

　　第五十七條 轉(zhuǎn)入人員應(yīng)在終止原參保地職工醫(yī)保關(guān)系后3個月內(nèi)到我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理職工醫(yī)保接續(xù)手續(xù)，自轉(zhuǎn)出之日起按照我市標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費的，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)期間發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費,可予以支付;因個人原因超過3個月未接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系的視同斷保，期間發(fā)生的醫(yī)療費用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入人員超過6個月未接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，以靈活就業(yè)人員身份辦理職工醫(yī)保接續(xù)手續(xù)的，職工醫(yī)保待遇執(zhí)行本辦法第三十條規(guī)定。

　　第七章 管理與監(jiān)督

　　第五十八條 職工醫(yī)保實行屬地管理，各級人力資源社會保障行政主管部門牽頭，會同財政、審計、衛(wèi)計、發(fā)改、民政、殘聯(lián)、公安、保監(jiān)等部門，負責(zé)職工醫(yī)保的監(jiān)督管理工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹫骼U、支付和經(jīng)辦管理工作。

　　第五十九條 參保單位需做好以下工作：

　　(一)認真執(zhí)行醫(yī)療保險的政策規(guī)定，做好有關(guān)政策的宣傳解釋工作;

　　(二)負責(zé)本單位及職工的醫(yī)療保險登記;

　　(三)負責(zé)本單位醫(yī)療保險的申報工作;

　　(四)按規(guī)定及時足額繳納本單位及代扣代繳職工個人醫(yī)療保險費;

　　(五)負責(zé)本單位職工社會保障卡的領(lǐng)取發(fā)放工作;

　　(六)負責(zé)本單位職工門診特殊疾病的相關(guān)工作;

　　(七)負責(zé)本單位職工有關(guān)醫(yī)療費的報銷事宜;

　　(八)承辦有關(guān)醫(yī)療保險的其他事宜。

　　第六十條 參保人員已領(lǐng)取社會保障卡的，須持社會保障卡就醫(yī)結(jié)算;未領(lǐng)取社會保障卡的，就醫(yī)時須提供居民身份證。各級定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)積極配合人社部門推進社會保障卡應(yīng)用，加快社會保障卡“一卡通用”工作進程，盡早實現(xiàn)就醫(yī)、門診特殊疾病就診購藥、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等實用功能。

　　第六十一條 參保人員就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)認真核驗持卡人的身份，必須做到人、卡相符，并及時準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)、購藥的相關(guān)信息。

　　第六十二條 完善異地就醫(yī)管理制度，加強異地就醫(yī)監(jiān)管。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要完善內(nèi)控制度，強化內(nèi)部監(jiān)督和制約。參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照規(guī)定做好參保人員異地就醫(yī)登記備案工作，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，進一步完善醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地監(jiān)控范圍。

　　第六十三條 建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將依法征收籌集的職工醫(yī)?；鹑可侠U財政專戶?；饘嵭惺罩蓷l線管理，設(shè)置銀行專戶，定期對賬，不得擠占挪用。人力資源社會保障行政主管部門與財政部門應(yīng)加強對職工醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支、管理和使用情況進行審計。

　　第六十四條 建立健全職工醫(yī)保基金財務(wù)管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)積極做好基金計劃、控制、核算、考核、統(tǒng)計分析等工作，嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，如實反映基金收支情況，認真編制職工醫(yī)保基金收支預(yù)算與決算。各縣(市)、區(qū)定期向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告職工醫(yī)保預(yù)算與決算執(zhí)行情況。

　　第六十五條 建立職工醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)密切監(jiān)控基金運行狀況，將基金累計結(jié)余作為職工醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強對職工醫(yī)?；疬\行情況的分析。當(dāng)基金累計結(jié)余過低時，應(yīng)及時向市政府報告，采取有效措施予以解決。

　　第六十六條 建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金規(guī)模維持在當(dāng)年度統(tǒng)籌基金總額的10%，需要時從市本級和各縣(市)、區(qū)籌集的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額中提取，實行?？顚Ｓ?、收支兩條線管理。

　　職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金管理使用辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定。

　　第六十七條 職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)實行服務(wù)協(xié)議管理，建立考核評價機制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議互認，實行就醫(yī)地管理制度，參保人員可持社會保障卡在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)購藥，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在市級結(jié)算平臺定期結(jié)算。職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理部門，定點醫(yī)藥機構(gòu)需建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保政策，認真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好職工醫(yī)保服務(wù)工作。

　　基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。

　　第六十八條 支持分級診療制度建設(shè)，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長作用，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，促進基層首診，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運行效率。建立健全與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險共擔(dān)機制、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長控制機制，切實加強醫(yī)保控費能力。進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體試點探索建立醫(yī)保支付費用“總額管理、結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”機制。

　　第六十九條 人力資源社會保障行政主管部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查，向社會公布統(tǒng)一的醫(yī)療保險監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時處理。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)積極配合，并提供相關(guān)資料。

　　第七十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法有關(guān)規(guī)定，對其采取限期整改、暫停支付、拒付費用、中(終)止協(xié)議、解除協(xié)議等處理辦法;情節(jié)嚴(yán)重的，報請人力資源社會保障行政主管部門按規(guī)定對其進行處罰。

　　第七十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險代理機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、參保單位、參保人員違反法律、法規(guī)和職工醫(yī)保政策、規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》和《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)及有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，并把個人違法行為納入個人誠信體系記錄。

　　第八章 附則

　　第七十二條 職工醫(yī)保繳費比例、醫(yī)療保險待遇等標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障局會同市財政局，結(jié)合我市基金運行情況適時提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。

　　第七十三條 對突發(fā)的流行性疾病和因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍危重病人救治醫(yī)療費，由各級政府協(xié)調(diào)解決。

　　第七十四條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

　　第七十五條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期5年。其他職工醫(yī)保政策與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。

　　附件：1.唐山市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法

　　2.唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

　　附件1

　　唐山市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法

　　第一章 總則

　　第一條 根據(jù)《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》及有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險(以下簡稱補充醫(yī)療保險)，是指參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)單位的職工(含退休人員)和靈活就業(yè)參保人員作為被保險人，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為投保人，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保，對被保險人醫(yī)療保險范圍內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險。

　　第三條 參加我市職工醫(yī)保的所有參保人員須同時參加補充醫(yī)療保險。

　　第四條 補充醫(yī)療保險由各級政府組織，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付比例(額度)、統(tǒng)一最高支付限額、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開招標(biāo)確定。補充醫(yī)療保險具體保險費標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、最高賠付限額按市本級招標(biāo)后商業(yè)保險公司中標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)確定，各縣(市)、區(qū)只招標(biāo)承辦補充醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司。

　　第五條 補充醫(yī)療保險由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為投保人與保險人(商業(yè)保險公司)簽約。

　　第二章 保險費繳納

　　第六條 補充醫(yī)療保險費由職工醫(yī)保參保單位或參保人員繳納，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月11元。

　　第七條 參加公務(wù)員醫(yī)療補助單位的補充醫(yī)療保險費，由公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費解決，未參加公務(wù)員醫(yī)療補助的單位和企業(yè)自籌解決，由用人單位按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。

　　第八條 職工醫(yī)保參保人員達到職工醫(yī)保最低繳費年限不再繳納基本醫(yī)療保險費后，仍需繳納補充醫(yī)療保險費。隨單位參保人員由單位負責(zé)收繳，靈活就業(yè)參保人員由代理機構(gòu)負責(zé)收繳。靈活就業(yè)參保人員的補充醫(yī)療保險費可從本人個人賬戶中扣劃。

　　第三章 待遇標(biāo)準(zhǔn)及支付

　　第九條 補充醫(yī)療保險支付比例原則上不低于92%，年度最高賠付額度不低于50萬元。

　　第十條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，以及補充醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、支付范圍等標(biāo)準(zhǔn)，按職工醫(yī)保相關(guān)政策及規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條 補充醫(yī)療保險的待遇支付期與職工醫(yī)保一致。

　　第十二條 商業(yè)保險公司須建立補充醫(yī)療保險即時結(jié)算系統(tǒng)平臺，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)補充醫(yī)療保險即時結(jié)算。

　　第十三條 新參加職工醫(yī)保的職工，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在參保當(dāng)期辦理補充醫(yī)療保險投保手續(xù)，從當(dāng)期起享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　第十四條 職工醫(yī)保參保單位或參保人員發(fā)生職工醫(yī)保斷?；虿话匆?guī)定繳納補充醫(yī)療保險費，從斷?；蚯防U當(dāng)期起暫停享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　第四章 附則

　　第十五條 補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)，如需調(diào)整時，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險公司協(xié)商，提出調(diào)整意見，經(jīng)市人力資源社會保障部門、財政部門同意，報經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定及時足額向商業(yè)保險公司撥付補充醫(yī)療保險資金。

　　第十七條 補充醫(yī)療保險資金劃撥至中標(biāo)的商業(yè)保險公司后，商業(yè)保險公司應(yīng)及時、足額為參保人員支付符合規(guī)定的醫(yī)療費，超支部分由商業(yè)保險公司自付，結(jié)余部分作為商業(yè)保險公司運行費用及盈余。

　　附件2

　　唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)門診特殊疾病管理，保障職工醫(yī)保參保人員(以下簡稱參保人員)就醫(yī)基本需求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指經(jīng)人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期在門診治療的部分疾病。

　　第三條 凡參加我市職工醫(yī)保并正常繳費的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，均可申請門診特殊疾病鑒定，鑒定通過后享受門診特殊疾病待遇。

　　第四條 參保人員申請門診特殊疾病鑒定不收取費用，所需專家鑒定經(jīng)費由參保地財政部門預(yù)算安排，相關(guān)檢查費用由個人負擔(dān)。

　　第五條 職工醫(yī)保門診特殊疾病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)按照《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(唐人社字〔2016〕100號)執(zhí)行。

　　本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，職工醫(yī)保門診特殊疾病病種鑒定結(jié)果互認，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保相同門診特殊疾病病種鑒定結(jié)果互認。

　　第二章 病種分類及鑒定時間

　　第六條 職工醫(yī)保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病，共37個病種。

　　非限額門診特殊疾病包括8個病種：惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、運動神經(jīng)元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力。

　　單獨限額門診特殊疾病包括4個病種：腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后。

　　累計限額門診特殊疾病包括23個病種：冠心病支架(搭橋)、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周圍血管病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎(活動期)。

　　特殊限額門診特殊疾病包括2個病種：慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤。

　　第七條 惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后、冠心病(支架、搭橋)、運動神經(jīng)元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力、慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤病種鑒定每周辦理一次，申請時間為周一至周三;通過病種鑒定的，次周周一起享受門診特殊疾病待遇(慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤除外)。

　　其他病種鑒定每年辦理兩次，上半年申請時間為3月1-10日;通過病種鑒定的，7月1日起享受門診特殊疾病待遇。下半年申請時間為9月1-10日;通過病種鑒定的，次年1月1日起享受門診特殊疾病待遇。

　　第三章待遇標(biāo)準(zhǔn)及就醫(yī)管理

　　第八條 職工醫(yī)保門診特殊疾病(不含特殊限額門診特殊疾病)起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每自然年度800元。

　　第九條 非限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)：支付比例85%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，不再進行限額。

　　第十條 單獨限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)：支付比例85%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，不參加累計限額病種支付額度累加。

　　限額標(biāo)準(zhǔn)：移植術(shù)后第一年6000元/人.月，移植術(shù)后第二年5000元/人.月，移植術(shù)后第三年及以后年份4000元/人.月。

　　第十一條 參保職工鑒定通過尿毒癥、血友病和單獨限額門診特殊疾病后，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，其鑒定通過的累計限額門診特殊疾病不再進行限額，但須執(zhí)行相應(yīng)的支付比例。

　　第十二條 累計限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)：支付比例80%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。

　　參保人員鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付不超過10800元。

　　第十三條 特殊限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)：使用靶向治療藥物的門診醫(yī)療費用支付辦法按照河北省和我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條 門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險規(guī)定用藥不區(qū)分甲、乙類，診療項目不區(qū)分特殊治療和非特殊治療。

　　第十五條 通過病種鑒定的參保人員，每月只能選擇1家定點醫(yī)療機構(gòu)就診。通過血友病、腦(軀體)器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、慢性肝炎(活動期)、肝硬化鑒定的參保人員，可再選擇相應(yīng)?？贫c醫(yī)療機構(gòu)就診。通過慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤鑒定的參保人員，開取靶向藥物需到指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

　　第十六條 門診特殊疾病帶藥不超過30日用藥量。

　　第四章費用支付與結(jié)算

　　第十七條 參保人員申請的病種通過鑒定后，按對應(yīng)病種的門診特殊疾病檢查治療范圍支付醫(yī)療費用。各科臨床醫(yī)師不得以門診特殊疾病支付范圍作為臨床治療標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十八條 特殊檢查費用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十九條 異地居住(工作)參保人員在選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，暫由個人墊付，參保單位(代理機構(gòu))在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，按規(guī)定支付。

　　第二十條 符合我市職工醫(yī)保規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用;起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十一條 在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，職工醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算職工醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，參保人員結(jié)算個人支付部分。

　　第二十二條 一個自然年度內(nèi)，參保人員職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額門診特殊疾病與住院合并計算，合計支付額不超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。

　　第二十三條 參保人員職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金門診特殊疾病與住院合計支付額超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額后，參保人員發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險支付，執(zhí)行病種限額和城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險支付比例。

　　第五章 附則

　　第二十四條 市人力資源和社會保障局可根據(jù)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行情況和實際工作需要，適時調(diào)整門診特殊疾病病種和限額標(biāo)準(zhǔn)。

　　附件：1、唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病累計限額病種年度限額標(biāo)準(zhǔn)

　　　　　2、唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病支付范圍

　　唐山市人民政府辦公廳

　　2017年12月29日印發(fā)