一 概述
消化道出血是臨床常見癥候群,可由多種疾病所致。消化道是指從食管到肛門的管道,包括食
管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶,譯為屈氏韌帶)以上的食管、胃、十二指腸、上段空
腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統(tǒng)分段概念的認
識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志,將消化道分為“上消化道”(十二指腸乳頭以上)、“中消化道”(十二指腸乳頭至回盲瓣)和“下消化道”(盲腸、
結(jié)、直腸)。
二 病因
消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起,也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。
1.上消化道出血
2.中、下消化道出血
(1)肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。
(2)直腸疾病 潰瘍性直腸炎、腫瘤(息肉)、類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸、感染(細菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲)、缺血等。
(3)結(jié)腸疾病 感染(細菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲)、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、腫瘤(息肉)、缺血和血管畸形、腸套疊等。
(4)小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、憩室炎或潰瘍、腸套疊、腫瘤(息肉)、血管瘤、血管畸形、缺血等。
三 臨床表現(xiàn)
根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同,臨床表現(xiàn)各異。
1.一般狀況
小量(400ml以下)、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀,甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。
2.生命體征
脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減,最初的機體代償功能是心率加快,如果不能及時止血或補充血容量,出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱,甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高,隨著出血量增加,血壓逐漸下降,進入失血性休克狀態(tài)。
3 其他伴隨癥狀及體征
根據(jù)原發(fā)疾病的不同,可以伴有其他相應的臨床表現(xiàn),如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、柏油便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。
四 檢查
1.常規(guī)實驗室檢查
包括血尿便常規(guī)、糞隱血(便潛血)、肝腎功能、凝血功能等。
2.內(nèi)鏡檢查
依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同,選擇胃鏡(食管鏡)、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。
3.X線鋇劑檢查
僅適用于慢性出血且出血部位不明確;或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。
4.血管造影
通過數(shù)字剪影技術(shù),血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。
5.放射性核素顯像
近年應用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位。其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描以探測標記物,從血管外溢的證據(jù),可初步判定出血部位。
6.其他
根據(jù)原發(fā)疾病的需要,可以選擇CT、MRI、CT仿真小腸、結(jié)腸造影等協(xié)助診斷。
五 治療
根據(jù)原發(fā)疾病不同、出血量及速度不同,治療原則各異。
1.上消化道出血
2.中、下消化道出血
(1)對癥治療
慢性、小量出血主要是針對原發(fā)疾病(病因)治療。急性大量出血時應該臥床休息、禁食;密切觀察病情變化,保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢,避免嘔血時引起窒息。并針對原發(fā)疾病采取相應的治療。
(2)補充血容量
急性大量出血時,應迅速靜脈輸液,維持血容量,防止血壓下降;血紅蛋白低于6g/dl,收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時,應考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。
(3)
內(nèi)鏡治療
結(jié)腸鏡、小腸鏡下止血作用有限,不適用急性大出血,尤其對彌漫性腸道病變作用不大。具體方法有:氬離子凝固止血(APC)、電凝止血(包括單極或多極電
凝)、冷凍止血、熱探頭止血以及對出血病灶噴灑腎上腺素、凝血酶、立止血等藥物止血。對憩室所致的出血不宜采用APC、電凝等止血方法,以免導致腸穿孔。
(4)
微創(chuàng)介入治療
在選擇性血管造影顯示出血部位后,可經(jīng)導管進行止血治療。大部分病例可達到止血目的,雖其中部分病例在住院期間會再次發(fā)生出血,但其間改善了病人的全身情
況,為擇期手術(shù)治療創(chuàng)造了良好條件。值得指出的是,腸道缺血性疾病所致的消化道出血,當屬禁忌。一般來說,下消化道出血的病例在動脈置管后不主張采用栓塞
止血方法,原因是栓塞近端血管容易引起腸管的缺血壞死,尤其是結(jié)腸。
(5)手術(shù)治療
在出血原因和出血部位不明確的情況下,不主張盲目行剖腹探查,若有下列情況時可考慮剖腹探查術(shù):①活動性大出血并出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定,不允許做動脈造影
或其他檢查;②
上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位,但出血仍在持續(xù);③反復類似的嚴重出血。術(shù)中應全面仔細探查,必要時采用經(jīng)肛門和(或)經(jīng)腸造口導入術(shù)中內(nèi)鏡檢查。由內(nèi)鏡專科醫(yī)
生進行,手術(shù)醫(yī)生協(xié)助導引進鏡、并可轉(zhuǎn)動腸管,展平黏膜皺襞,使內(nèi)鏡醫(yī)生獲得清晰視野,有利于發(fā)現(xiàn)小而隱蔽的出血病灶。同時,手術(shù)醫(yī)生通過內(nèi)鏡透照,有時
亦可從漿膜面發(fā)現(xiàn)病灶。